本文来源：中华消化杂志,,41(7):-.
内镜超声（endoscopicultrasound，EUS）技术问世于20世纪80年代。年，Vilmann等首次报道了内镜超声引导下细针穿刺抽吸术（endoscopicultrasound-guidedfine-needleaspiration，EUS-FNA）。此后，EUS技术的发展和更新速度越来越快，目前EUS已成为临床不可或缺的一种工具。在诊断方面，随着技术的进步，EUS图像的分辨率大大提高。此外，谐波对比增强EUS和EUS弹性成像等图像增强技术也已问世。EUS在消化道肿瘤分期、消化道黏膜下病变评估，以及胆胰疾病诊断和鉴别诊断中发挥越来越重要的作用。为了获取组织用于组织学和分子分析，越来越多的研究建议运用内镜超声引导下细针穿刺活检术（endoscopicultrasound-guidedfine-needlebiopsy，EUS-FNB）替代EUS-FNA。越来越多的研究将人工智能（artificialintelligence，AI）技术应用于EUS诊治中。对于穿刺结果阴性患者，AI在指导临床决策判断方面显得尤为重要。EUS-FNA技术为EUS引导下的介入治疗奠定了基础。EUS引导下腹腔神经丛阻滞术和EUS引导下假性囊肿引流术是最先开展的EUS引导下介入治疗。EUS引导下引流技术目前已被应用于所有消化道毗邻的腹腔或盆腔包裹性积液的治疗。内镜逆行胰胆管造影术（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）治疗失败后可选择内镜超声引导下胆道引流（endoscopicultrasound-guidedbiliarydrainage，EUS-BD）治疗；对于非手术治疗的急性胆囊炎患者则可选择内镜超声引导下胆囊穿刺引流（endoscopicultrasound-guidedgallbladderdrainage，EUS-GBD）治疗。EUS引导下引流治疗还为包裹性胰腺坏死（walled-offpancreaticnecrosis，WON）患者后续内镜下坏死物清除提供了通道。EUS引导下衍生的胃肠道吻合术，如内镜超声引导下胃空肠吻合术（endoscopicultrasound-guidedgastroenterostomy，EUS-GE）治疗恶性胃出口梗阻（gastricoutletobstruction，GOO），Roux-en-Y胃分流（Roux-en-Ygastricbypass，RYGB）术后患者行内镜超声引导下经胃内镜逆行胰胆管造影术（endoscopicultrasound-directedtransgastricendoscopicretrogradecholangiopancreatography，EDGE）等，目前在技术上也都可行。其他介入性EUS治疗还包括EUS引导血管内介入治疗门静脉高压和EUS引导下消融治疗等，但这些方法的有效性尚缺乏大样本临床数据支持。本文重点讲述近年来EUS引导下的组织获取和EUS引导下引流治疗这两种技术的进展，并进一步探讨如何将这些创新技术应用到临床实践中。
一、诊断性EUS的临床价值
EUS在肿瘤分期、黏膜下病变评估、胆胰小肿瘤发现和胆胰疾病性质判断等方面具有重要作用。更为关键的是，EUS引导下组织获取可进行病理诊断，这对于指导临床诊疗策略至关重要。既往认为难以到达部位（如纵隔和胰腺）的病变现在可以在EUS指引下轻松到达并进行活体组织检查（以下简称活检）。EUS-FNA对实性病变的诊断结果非常可靠。一项meta分析结果显示，EUS-FNA诊断胰腺实性占位的灵敏度为86.8%[95%可信区间（95%confidenceinterval，95%CI）85.5%~87.9%]，特异度为95.8%（95%CI94.6%~96.7%）。另一项meta分析结果表明EUS-FNA诊断腹腔肿大淋巴结的灵敏度为94%（95%CI91%~96%），特异度为98%（95%CI96%~99%）。然而，EUS-FNA对胰腺囊性病变的诊断灵敏度仅为54%（95%CI49%~59%），特异度则高达93%（95%CI90%~95%）。
二、EUS引导下
活检针获取组织的进展
细胞学检查有时不能满足于临床需求，随着新一代活检针（如反向和正向斜角Procore针、Acquire针、Sharkcore针和Trident针等）的临床应用，目前已从简单的细胞学诊断过渡至获取组织行病理诊断。这些活检针针头的特殊设计可以在穿刺过程中获得组织。对于胰腺囊性病变，美国思泰瑞公司生产的经活检钳道（through-the-needle，TTN）的微活检针（Moray微活检针）可通过19G穿刺针获得囊壁组织。
尽管细针穿刺抽吸术（fine-needleaspiration，FNA）的穿刺针目前临床应用良好，但仍存在一些局限性。首先，组织病理诊断优于细胞学诊断，如黏膜下病变、淋巴瘤、自身免疫性胰腺炎（autoimmunepancreatitis，AIP）和来源不明的恶性肿瘤往往需要获取组织进行免疫组织化学检查和分子分析以进一步确定诊断（图1和图2）。其次，EUS-FNA过程效率低下的缺点尚需进一步克服，如需多次穿刺、需快速现场评估（rapidon-siteevaluation，ROSE）或宏观现场评估（macroscopicon-siteevaluation，MOSE）等。除了组织病理诊断外，日益推崇的个体化治疗还要求在病理诊断基础上进行分子水平的诊断。一项随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）表明，与FNA相比，细针穿刺活检术（fine-needlebiopsy，FNB）能得到更多的组织用于基因组分析。因此，对于胰腺实性病变，有必要进一步提高EUS引导下组织获取量；而对于胰腺囊性病变，亟需进一步提高其诊断准确性。运用FNA获取的组织有限，虽然19G穿刺针可用于获取组织，但数量仍少于活检针。
注：EUS-FNB为内镜超声引导下细针穿刺活检术；H-E为苏木精-伊红
▲图1多细胞梭形细胞肿瘤的EUS-FNB结果符合胃肠道间质瘤的病理表现 A 食管胃结合部肿块 H-E染色 低倍放大 B 食管胃结合部肿块 H-E染色 高倍放大 C 免疫组织化学染色示CD阳性 D 免疫组织化学染色示DOG-1阳性 E 免疫组织化学染色示CD34阳性
注：EUS-FNB为内镜超声引导下细针穿刺活检术；H-E为苏木精-伊红
▲图2病理表现符合低分化神经内分泌癌表现，偶见不典型有丝分裂相 A EUS-FNB可从胰尾部肿瘤处获取高质量和足够数量的组织条 H-E染色 低倍放大 B 肿瘤细胞主要表现为中度核多形性，局灶性多核巨细胞形成，具有丰富的细胞质 H-E染色 高倍放大 C 免疫组织化学染色示嗜铬粒蛋白阳性 D 免疫组织化学染色示突触素阳性 E 免疫组织化学染色示Ki67增殖指数为50%
最近一项meta分析比较了EUS-FNA和EUS-FNB对胰腺实性病变的诊断效能。EUS-FNB诊断准确率（87%比80%，P=0.）和组织获取率（80%比62%，P=0.）均高于EUS-FNA，且FNB较FNA需要的穿刺次数更少（P=0.），EUS-FNB在无ROSE的情况下即可获得较高的诊断准确率。另一项RCT研究结果显示，与EUS-FNA相比，EUS-FNB具有更高的诊断准确率，且花费更少。对于胰腺囊性病变，经钳道微活检钳技术成功率为97.12%（95%CI93.73%~98.71%），诊断率为79.60%（95%CI72.62%~85.16%），准确率为82.76%（95%CI77.80%~86.80%），与EUS-FNA相比，其诊断率[比值比（oddsratio，OR）=4.79，95%CI1.52~15.06，P=0.）和准确率（OR=8.69，95%CI1.12~67.12，P=0.)）均显著提高。
尽管目前的研究热点是活检针，但FNA穿刺针仍具有重要作用。在以下情况往往需要用到EUS-FNA穿刺针：①凝血功能异常，活检出血潜在风险较高者；②EUS角度过大，需要使用较小的25G穿刺针者；③细胞学即足够诊断者；④囊肿液体抽吸治疗者；⑤当钳道被用于引入其他器械，如TTN微活检钳或行EUS引导下介入治疗时。当然，即使使用活检针，也有可能出现假阴性情况。但当临床高度怀疑恶性肿瘤时，需考虑其他方式如外科切除活检等。
三、AI在EUS辅助诊断中的
潜在价值
运用AI提高内镜医师发现病变和诊断病变引起广泛