张天成
医院宝山分院
上海市中西医结合学会消化内镜专业委员会
医院学组
由上海市中西医结合学会主办，上海市中西医结合学会消化内镜专业委员会及上海中医院（东院）承办的"上海市中西医结合消化内镜及护理学术会议一暨第三届曙光消化内镜论坛"，于年11月5日在上海中医院（东院）会议中心召开。
我们到底能做什么
医院消化内镜现状的思考
与以往不同的是，本次会议宣布成立了“上海市中西医结合学会消化内镜专业委员会医院学组”。这种把“*组织建在连队”的举措，无疑是给我们医院消化内镜医生搭建了一个交流、学习、提高的平台。必将进一步改善和提升基层医疗机构消化内镜诊疗水平。
我想，学术组织的最高追求就是对专业技术的精益求精。在这里，可以有不同思想不同观点，可以有辩论和争鸣，可以有自己的独立思考和只言片语的思想火花。医学并非行*，医生不是官员，不应一味要求达不到的“*治正确”。医院的医生，在学界有识之士搭建的这个平台上应该发出自己的声音来。反思医院消化内镜成长、壮大的历程，能让我们看清医院消化内镜未来发展的方向。
颁发证书仪式
医院学组集体照
一
消化道早癌的内镜诊断水平，基本代表了消化内镜诊断的最高水平。
回顾我国早期胃癌诊断发展历史，上海医学界引以为豪的当数先驱郭孝达教授。医院肿瘤科郭孝达教授是中国《微小型胃癌内窥镜诊断技术》创始人，也是中国纤维胃镜诊疗和彩色电视纤维胃镜奠基人。早在-年初，医院经内镜发现并经手术和病理证实的早期胃癌例，其中直径10mm以下40例（小胃癌23例、微小胃癌17例），占早期胃癌的22.6％。早期胃癌检出率由年的4.9％上升至年的18.5％（摘自：郭孝达.微小胃癌内窥镜下诊断技术[J].医学研究通讯,,16(9),-）。这在当时，可能和日本诊断早期胃癌的水平相差无几。
郭孝达和殷泙教授早在年就出版了我国第一部《早期胃癌的内窥镜诊断》专著。
沉寂了二十多年后，德高望众的吴云林教授给出了他们的研究报告。年1月-年12医院经外科手术治疗的胃癌患者例数，分析其中病理证实的早期胃癌数及其占胃癌总数。结果10年间共行胃癌切除术例，经手术确认早期胃癌例。年-年间早期胃癌手术率为12.3％；在建立了多学科联合的胃肠肿瘤学科群后，年-年的早期胃癌手术率上升至19.0％，年手术率最高达20.7％，检出的早期胃癌中以凹陷型病灶多见，其中0-IIc型例（54，8％），0-III型92例（15.4％）,复合型63例（10.6％）（摘自：吴云林,王晓瑜,朱燕华,等.医院早期胃癌患者手术治疗情况总结及分析[J].中华消化病与影像杂志(电子版),4(1),40-42）。
以吴云林教授的严谨和执着，既是综医院早期胃癌的诊断率（手术率）仍为19.0％。这让我们医院消化内镜医师情何以堪？
迄今我没有看到过医院有比此更为完整详细的报道和高于19.0％的早期胃癌诊断率。如果没有消化内镜准确诊断，就别奢谈消化内镜治疗。
二
记得年，我背着上海仪光厂生产的纤维胃镜，医院消化内科学习胃镜，先贤许国铭教授告诉我说，你的这种胃镜己经淘汰了。那时我并不知道我国纤维胃镜的奠基人是谁。三十多年来，消化内镜的创新层出不穷，消化内镜的发展日新月异，各种类型的内镜及其附件令人眼花缭乱，消化内镜治疗技术发展方兴未艾，彻底刷新了学术界的认识和观念。而唯一没变的，就是日本人在这个领域一统天下的格局。
在我的职业生涯中，我经历了我国消化内镜发展的波谲浪涌，一直到今天提出消化内镜学（Endoscopology）这一新概念。但是，三十多年过去了，正如殷泙教授在本次大会上主持发言时所说，以现有的消化内镜诊断手段和各种内镜创新技术，我国目前对早期胃癌的诊断水平徘徊不前的现状令人困惑。看到三十多年前先驱郭孝达教授早期胃癌18.5％的检出率，几年前吴云林教授早期胃癌19.0％的诊断率（手术率），在大多数医院消化内镜医师的心中却仍然是一个难以企及的高度。
多数医院消化内镜日常工作主要的特点就是疲于“跑量”。有限的时间内在一台胃镜上做完所有预约和绿色通道的所有病人。大多数内镜医师是一根胃镜闹革命。完成1例胃镜检查，包括取活检的时间在内，平均耗时大约3-5分钟，天天如此。
实际上，临床上的情况远比想象中的复杂。我遇见1例病人每年做胃镜检查，连续17年，第17年查出早期胃癌；还遇见1例病人半年行胃镜检查19次，最后手术后才明确诊断早期胃癌。在长年累月胃镜检查工作中，偶尔发现1例早期胃癌并不难，难的是主动发现更多的早期胃癌。仅凭一根白光胃镜在几分钟内辨识出早期胃癌难以想象。
所以，如果把一个复杂的问题简单化处理，医生每天疲于“跑量”，经过医院胃镜初次检查的大量病人漏诊早期胃癌，这并不奇怪；而围观者和吃瓜群众以为，做胃镜越快越好，越快越有水平。岂不知，辨识早期胃癌，3分钟不够，5分钟也不够；发现早期胃癌一次胃镜检查不行，还需要特殊内镜进一步检查；明确早期胃癌，消化内镜医生的诊断不是最后诊断，还要病理科、外科医生会诊共同完成。
在目前这样一个你争我抢、资源有限、互相猜疑、利益驱动的医疗环境下，出现这种错误认识、焦虑情绪的现象，也不奇怪。可越是这样，我们更应该有清醒的认识，坚守职业良知，秉承科学精神。
三
什么是提高早期胃癌内镜诊断水平的正确打开方式？医院消化内镜医生能做什么？面对现状，这是一个无法回避的问题。
主观上，我们要静心做，虚心学，细心辨，耐心检，潜心炼，热心教。
囿于一隅，各种学术会上端坐台下听别人讲他们精彩的故事，亦步亦趋，由于各方制肘，无法结合本单位本地区的实际贯彻新理论，开展新技术，因地制宜，改变现状，提高内镜工作效率和诊断水平，让病人受益，纵然学富五车，满腹经纶，又有何用。
客观上，首先，我们必须手中掌握有力武器。“工欲善其事，必先利其器”。
白光内镜+窄带成像内镜（NBI）或NBI变焦放大内镜（NBI-M）+染色放大内镜（ME）是提高早期胃癌内镜诊断水平的技术支撑。
NBI是消化内镜技术划时代的创新。其理论基础是日本学者提出的早癌VS分型系统（vesselplussurface）。它的应用有效解决了临床工作中3个方面的问题：①微小病灶的早期发现与诊断；②联合放大内镜观察其细微结构，主要指微血管改变和表面微结构改变。从而进一步评价其特性并预测组织病理学结果；③作为病灶靶向活检及内镜下治疗的定位手段。
大多数医院并不具备NBI和放大内镜的条件。如果发现了早期胃癌疑似病例，我们无法告知病人应该选择去哪里进一步检查。3级医院的每例病人也并不都是能够接受NBI和放大内镜检查。
其次，建立院内或区域性早癌诊治协作团队。
消化内镜医生护士和病理科医生、普外科医生、麻醉科、影像科医生团结协作，彼此宽容，共同努力才能做到精准检查，早期发现、早期诊治胃癌。消化内镜的规范化操作、活检标本的规范化处理，及时准确的病理诊断是判断病变性质及决定治疗方案的可靠保证。
如果碍于各方利益诉求和病人不正确的就诊观念，建立不起来团结协作的团队，仅以消化内镜医生的一方之力，完成不了胃癌早诊早治的系统性工作。
我认为，如果不具备以上3个方面主客观条件，提高医院早期胃癌的内镜诊断水平的可能性几乎为零。
消化内镜医生内心强大需要应对现实医疗环境变化的素养，医院、科室发展方向的智慧，平时铺置的各方资源，应激处置内镜诊疗并发症的技能，以及对病人心理的深切洞察与悲悯。
“唯其不争，莫能与之争”。我们能做的就是我们做不到的。
祝贺“消化内镜专业委员会医院学组”的成立，给了我与同道交流，向大师学习的好机会。
会议掠影
学组带头人，医院冯莉院长气场强大
①日本群马大学麻興华教授介绍日本对M-NBI独特理解
②北京王贵齐教授对早期食管癌内镜诊治技术建树独到
③医院王东教授比较早期消化道肿瘤BLI与NBI的优劣
④医院宛新建教授介绍NBI和早期胃癌筛查的经验
⑤医院许树长教授讲述胃食管反流病的内镜下治疗
⑥医院李风医生讲解早期大肠癌的内镜下诊治规范
⑦医院冯卓医生讲述JNET分型在早期大肠癌诊断
⑧医院熊文坚主任病人在麻醉状态下筛查早期胃癌
学术交流
上海市中西医结合学会
内镜专委会
传播新知
开创格局
